Özet

Psikoterapi ile çocuk ve ergenlerin tedavisi, üstünlüğünü giderek  psikofarmakoljiye (ilaçların zihin ve ruhsal durum üzerine etkilerini konu alan bilim dalı)  kaptırıyor.

Yazar, çocukların tedavisi sırasında psikoterapinin çeşitli formlarının güvenilir olma durumunu ve bu anlayışı Uzmanlık Eğitimi programlarında öğretmek için kesin bir müfredatın bulunmasının önemini gözden geçirmektedir. Psikodinamik psikoterapinin etkisinin çocukların tedavisinde uzun bir geçmişi olmasına rağmen, bazı üniversite öğretim üyelerinin bu terapiyi tavsiye etmede isteksizlikleri, tecrübelerinin kısıtlı olması ve bu terapinin yararlarına ilişkin sınırlı bilgileri nedeniyle olabilir. Yazar, bir çocuğun psikoterapiye uygunluğunu belirlemek için bir psikodinamik tanı değerlendirmesinin olmazsa olmaz olduğunu vurguluyor. Psikodinamik psikoterapiden fayda sağlayacak çocukların özellikleri, kendi savunma mekanizmaları ve ebeveynlerinin ideal özellikleri gözden geçirilmektedir. Bu uğraşı dahilinde bir psikiatristin başarılı olması için gereksindiği yeterlilikler ele alınmıştır. İki vaka yalnızca  hastanın uygunluğu bakımından önemini değil ayrıca  psikodinamik kuramın pratiğe uygulanmasını da örneklerle açıklamaktadır.

Anahtar Sözcükler: Oyun terapisi, psikodinamik değerlendirme, adolesan (ergen) psikoterapisi, hasta uygunluğu, karşı aktarım

Giriş

Çağdaş çocuk ve ergen psikiyatristinin (ruh hekimi) hedefi çocukların psikiyatrik sorunlarını özenle değerlendirmek ve teşhis etmek ve bu koşulların çocukları ve ailelerini maruz bırakabileceği acıyı dindirmek için tedavi planları geliştirmektir. 21. Yüzyıl, çocuk psikiyatrisinde ciddi hastalıkların tedavisinde ilaçların kullanımı nedeniyle önemli ilerlemelere yol açmıştır. Genç meslektaşlarımız kendine özgü  kapsamlı farmakolojik tedavi usul ve araçlarının tümü beraberinde  çocuk psikiyatrisi eğitim programlarından mezun olurlar. Tedavide kullanılan ilaçlar, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, psikotik bozukluklar ve duygu  durum bozukluklarının tedavisinde büyük başarı sağlamış olmakla beraber, muhtemel ciddi ve olumsuz  olayların izlenmesi gerekmiştir. Antidepresanlar ve antiepileptikler, intihar eğilimlerini artırabilir ve atipik antipsikotik ilaçlar bir metabolik sendromu (kalp dama hastalıklarına neden olan hipertansiyon, şişmanlık,şeker hastalığı ve kan yağlarında yükseklik gibi hastalıkların aynı kişide bir arada görülmesine metabolik sendrom denir) tetikleme  riskini taşır. Bu, ailelerin ve klinisyenlerin küçük çocuklar için oyun terapisi ve ergenler için konuşma terapisi  ihtiyacını yeniden düşünmelerine yol açmıştır. Peki, çocukları psikoterapik bir süreç içine çekme konusunda kendi eski yeteneklerimizin bilgisi şimdi nerede duruyor?

Eğitim programı standartlarımız aşağıdaki beş psikoterapi türünde; kısa süreli psikoterapi, destekleyici psikoterapi, birleştirilmiş ilaç tedavisi ve psikoterapi, bilişsel davranışçı psikoterapi (BDT) ve psikodinamik (PD) psikoterapide yeterlik gerektirir. McConville, “mevcut terapilerin ekseriya hayret verici mozaikleri içinden ustalıkla ve titizlikle tercih yapmamız” gerektiğini beyan ediyor. Plakum, eğitim programlarındaki yetkinlikleri tanımlamak için bir “Y” modeli önermektedir.  Gövde(Y), okullar arasındaki psikoterapinin paylaşılan unsurlarını temsil eder.  Branşın birisi, psikodinamik (PD) ve kişilerarası (KA) psikoterapiyi ve diğer branş bilişsel davranışçı terapiyi (BDT) temsil etmektedir. Genel olarak, çocuklara “düzeltici duygusal deneyim” sunan, çocukların psikolojik iyiliğine mani olan sorunlarını kısmen giderme hedefi sağlayan, psikoterapinin bütün türlerini çoğunlukla, kabul ediyoruz. Psikoterapinin ne yapıp edip çare olduğu konusunda hemfikir olsak da, çocuk psikiyatristinin psikoterapiyi değerli ve kullanışlı bir beceri olarak öğrenmesine yönelik farmakolojik araştırma denemelerine derinlemesine bir şeyler katmış olan psikiyatrik öğretim üyelerine destek ve ilgimiz var mı? Amerikan  Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Akademisinin (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry) (AACAP) son yıllık toplantılarında, atölye çalışmaları (çalıştaylar) ve posterler ağırlıklı olarak farmakolojik araştırmaların veya teşhis derecelendirme ölçeklerinin sonuçlarını sergiledi. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Dergisinde, psikoterapi ile ilgili makaleler az görülmekle birlikte, psikoterapinin önemini takdir etme konusuna son zamanlarda bir canlanma olmuştur. Psikoterapi sanatını öğretmek ve psikoterapiden fayda sağlayacak hastaların belirlenmesinde gerekli olan temelleri ve öngörülen psikoterapiyi sağlamak için lazım olan deneyimli  öğretim üyelerine hala  sahip olduğumuz umulmaktadır.

Bilişsel davranışçı terapi (BDT)’nin travma sonrası stres bozuklukları ve obsesif kompulsif bozuklukları (saplantı zorlantı bozukluğu)8 olan çocuklar için yararlı olduğunu gösteren kanıtlar vardır ve kişilerarası psikoterapinin (KAP) depresyonlu ergenlere yardımcı olduğu gösterilmiştir. Çocuklardaki yeme bozuklukları için aile ve grup terapisinin değeri yaygın olarak kabul görmeye devam etmektedir  ve psikodinamik (PD) psikoterapinin, distimi (depresyona girme eğiliminde olma) anksiyete (endişe, kaygı), panik bozukluklar ve bazı durumlarda kötü kontrollü diyabet tedavisinde etkinliğini destekleyen kanıta dayalı çalışmaları vardır.

Çocuklar İçin Psikodinamik (PD) Psikoterapinin Öncülleri

Çocuklar ile PD psikoterapi, 1909’da, Sigmund Freud’un babası refakatinde beş yaşındaki bir çocuğun, Küçük Hans’ın, tedavisine nezaret ederek oyun terapisini uygulamasıyla başladı. Hug-Hellmuth 1921’de resmen oyun terapisini uygulamaya başladı. Daha sonra, Anna Freud  ve Klein, ego işlevlerine, savunma mekanizmalarına, itkilere ve süperego yoğrumuna (oluşum) dikkat çekerek çocuğun biyopsikososyal gelişim aşamalarını incelemeye öncülük ettiler. Her ikisi de çocuğun oyununda sembolik ve bilinçdışı bir anlam olduğu inancına dayanarak PD için oyun terapisi tekniğini özetledi.

Birleşik Devletlerde ilk oyun terapistleri Levy, Allen ve Axline’dir. Ayrıca Bowlby, Winnicott, Erikson, Mahler ve Stern tarafından yapılan katkılar, bağlanma ve nesne ilişkilerindeki kuramları daha da zenginleştirdi ve ebeveynlerle çalışmanın önemini vurguladı. Psikodinamik psikoterapi, 1950’den beri psikiyatri eğitim programlarında öğretilmektedir. Psikodinamik psikoterapi, aşağıdaki beş temel varsayıma dayanmaktadır: (1) zihinsel işleyişte bilinçdışının merkezi bir önemi, (2) davranışların sembolik anlamı, (3) içselleştirilmiş bilinçdışı çatışmaların varlığı, (4) semptomların anlam taşıdığı fikri ve (5) aktarıma dayalı düşüncelerin ve davranışların eleştiri niteliğinde olduğu inancı.

Yürürlükteki eğitim programlarında karşılaşılan en büyük güçlük, nitelikli ve PD psikoterapisinin bu beş ilkesini öğrenmek, kavramak ve uygulamak için gerekli olan karmaşık ve uzmanlaşmış dersleri öğretebilecek öğretim üyelerinin deneyim eksikliğidir. Çocuk psikiyatrisindeki “klasikler” çalışmasında sağlam bir temel oluşturmaksızın PD kuramları hakkındaki önemsiz bir inceleme, birbirlerinin ruhsal öznel uzayını yorumlayıp birbirlerine yansıttığından çocuğun ve ailesinin bilinçdışı ve kendi iç dünyaları tarafından yaratılan geçmişi arasındaki öznel ve içselleştirilmiş deneyimlerin karmaşıklıklarının hakkını veremeyecektir.

Psikodinamik olarak bilgilendirilen deneyimli öğretim üyeleri, bir öğrencinin kuram öğrenme ve terapötik (tedavi edici) becerilerini öğrenme kabiliyetlerindeki tutarsızlığın farkındadır. Öğrenmenin bu temellerinin, erişkin psikiyatrisi eğitiminin ilk dönemlerine dahil edilmesi, çocuk eğitiminde devam edilmesi ve kuramların pratik günlük hasta bakımı için yatan ünitelerde, ayakta tedavi kliniklerinde ve konsültasyonda uygulanabilirliği hakkında sürekli olarak gözlem ve tartışmaya açık olması gerekmektedir Kanıta dayalı araştırma, en iyi bilimsel uygulamaları kurmak için önemlidir. Aynı zamanda, PD psikoterapi sanatını öğretmek söz konusu olduğunda, tecrübeli öğretim üyelerinin bilgeliği, akıllı gözlemleri ve çıkarımları, çoğu zaman kendi işleri hakkında klinikle ilgili tıbbi tüyolar yoluyla sözlü olarak nesilde nesile aktarılır. Bu öğretme türünün önemi yeterince vurgulanamaz; bu yöntem yalnızca PD psikoterapi sanatını öğretmekle kalmıyor, aynı zamanda yeni nesil meslektaşları için gerekli akıl hocalığı ihtiyacını karşılıyor..

Teşhis Kliniği: Çocuğun “Resmi ‘Ahvali’ (durum ve koşulları)

PD psikoterapisinin önemini gözden geçirdikten sonra, hangi çocuğun ondan fayda sağlayacağını nasıl belirleyebiliriz?

Sıklıkla söylendiği gibi, bir resim sözcüklerden daha yüksek sesle konuşur (ya da bir resim bin kelimeye bedeldir) ve daha iyi olanı, mizacı, bağlanma tarzı ve ego işlevlerini kendi gelişim evresine göre değerlendirmek için çocukla etkileşimde bulunduğu ortaya çıkan resimdir.

Çocuğun iç dünyasının resminin çalışma ortamında ortaya çıkmasına olanak vermek için
içeriği gözlemlemeye dair bir psikolojik alan yaratmalıyız ve süreci geliştirmeye teşvik etmeliyiz. Görüşmemiz sırasında eğer akıllıca   “izleyip, bekleyip ve merak edersek” bu zor iş geliştirilir.

Cincinnati Çocuk Hastanesi Tıp Merkezinde, çocuk psikiyatrisi kıdemli stajyer doktorlarıyla bir PD teşhis kliniği oluşturduk. Stajyer doktorlar, bu görüşme zarfında “kendi ruhsal bozuklukların tanısal ve istatistiksel el kitaplarını (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM) evde bırakmak” (şaka yoluyla söylendi) talebimi kabul ettiler. Zihinsel Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı, Dördüncü Basım, Metin Düzeltmesi (DSM-IVTR), hastalarımıza objektif ve betimsel bir görüş sunmasına rağmen, teoriye dayanmaz, ve teşhis edici olarak hastaların iç dünyalarına ne de tedavi için uygunluğuna dair bir fikir vermez.

Konsültasyonda görevimiz, bir çocuğun oyun oynama, sevme, başkalarına psikolojik olarak bağlı olma ve doğuştan gelen bilişsel yeteneklerini daha da geliştirme kapasitesine müdahale eden şeyleri ayırt etmektir. Başka bir deyişle, kendi psikososyal gelişimleri niçin yaşları, çevreleri, genleri ve kültürleriyle uyumlu bir tempoda ilerlemiyor?

Teşhis kliniğinde, stajyer doktorlar, PD psikoterapisinden yarar sağlayacak çocukların özelliklerini (Tablo 1), PD psikoterapisinden fayda sağlayacak çocukların savunma mekanizmalarını (Tablo 2) ve PD psikoterapisinden fayda sağlayan çocuklar ile beraber  anne babaların optimal özelliklerini (Tablo 3) öğrenirler.

TABLO 1.

Psikodinamik psikoterapiden yarar sağlayacak çocukların özellikleri

Çatışma içermeyen işlevsel alanlara sahip olma

Yaşa uygun seviyede başkalarıyla bağlantı ve iyi iletişim kurma

Okul veya hobilere ilgi gösterme

Semptomların farkında olma ve değişim isteme

Metafor kullanabilme (Bir ilgi veya benzetme sonucu gerçek anlamından başka anlamda kullanılan sözlere veya kavramlara mecaz yahut metafor denir.)

Ambivalans (Ambivalans; latince (ambo), “her iki” ve valencia “güç”, çift değerlilik ve çift kutupluluk bipolarite anlamına gelir. Karşıt düşünce ve duyguların aynı anda ya da ardı sıra bulunması)için uygun bir miktar yeterlilik nedeniyle, stabiliteyi (kararlılığı) etkileme.

TABLO 2.

Psikodinamik psikoterapiden yararlanan çocuklar ve ergenlerde savunma mekanizmaları

Bastırma

Olmamış kılma(yap-boz)

Yansıtma

İzolasyon (tecrit)

Bedenselleştirme

Gerileme

İçe yansıtma (içe atım)

Düşünselleştirme (entelleştirme, anlıksallaştırma)

Mantığa bürüme

TABLO 3.

Psikodinamik psikoterapiden yarar sağlayacak çocuklar ile beraber ebeveynlerin en uygun özellikleri

Süreci destekler, planlanan randevuları tutarlar.

Psikiyatrla ittifak yapabilirler.

Çocuğun (seans) saati dışında çocuklarıyla ilgili haberleşirler.

Aylık toplantılarla bu sürece katılırlar.

Doğrudan çocuğa yönelik kendi süreçleri hakkındaki soruşturmaları sınırlandırırlar.

Psikiyatra beklenmedik olaylar örneğin ölümler, hareketler hakkında bilgi verirler.

Konsültasyon, başlangıçta ebeveynlerinden tıbbi, aile ve sosyal geçmişi hakkında bilgi toplamakla başlar. Kendi gözlemimiz sırasında çocuğun ebeveynlerle ve klinisyenle olan etkileşimleri egonun özerk işlevlerini gözler önüne sereceğinden, başlangıçta çocuğun tam bir zihinsel durum muayenesi gerekli değildir. Görüşme geliştikçe çocuğun belirtilerinin doğasını ve acı etkilerden kaçınmak için kullanılan savunmaları anlamaya başlayacağız.

“Egonun Özerk İşlevleri” nelerdir?

Çoğu zaman egonun özerk işlevlerinin ne olduğunu aydınlığa kavuşturmam isteniyor.
Kısacası, egonun birçok fonksiyonu arasında, en yaygın olanı, ‘id’den gelen itkiler ile süper ‘ego’dan gelen yasaklar arasındaki, gerçeği değerlendirme yetisi, dürtü kontrolü, tepki verme bozukluğu, savunma mekanizmaları, nesne ilişkileri ve kendini yansıtan (özdönüşümsel) işlevselliği yönetmeyi içerir.

Bir PD değerlendirmesine yeni başlayanlar için, bir çocuğun semptomunun savunmacı özelliği açıkça göründüğünde, çatışmanın kökenleri hakkındaki hipotezi doğrudan soruyu sorarak doğrulamak için güçlü bir istek söz konusudur. Ancak bilinç dışını bilinçli hale getirmeye yönelik bu ani itme, gelişmekte olan terapötik ittifakı daha da bozmaktadır.

Çocuğun semptomlarından kendi anladıklarımızı çocuk ve ailesiyle paylaşarak ve bir tedavi planı önererek konsültasyonu sonuçlandırıyoruz. Hastanın güçlü yanları ve mücadeleleri ile birlikte hastaya hayat veren kısa bir öykü gibi okunan yazılı bir PD tanısal değerlendirmesi ile birlikte uygun bir psikoterapi formunu çocuğa atfediyoruz.

Psikiyatristin Nitelikleri

Psikiyatrist, hastayı iyi ya da kötü olarak deneyimleyebilen ve korkmadan duygularını ifade edebilecek alan yaratan, benlik hakkında, daha derin bir farkındalığa yöneltecek bir şekilde oynama veya konuşma özgürlüğünü sağlamaya yardım ederek bir “yol haritası” geliştirmelidir. Her hasta benzersizdir ve diğer çocuklarda olan benzer çatışmalarla (örn. Preoepipal (oidipal dönem öncesi), oidipal dönem veya ilişkisel) seyretmesine rağmen, semptomların köklerinin nasıl ortaya çıkacağını tahmin edemeyiz. Bu nedenle, haftalık randevular sırasında psikiyatr, çocuğun kendi gelişimine müdahale eden çatışmaları ve kendisine daha sağlıklı savunma mekanizmaları öğreten çatışmaları belirlemesine en iyi nasıl yardımcı olabileceği konusunda gözünü dört açmalıdır.

PD psikoterapisinde çok önemli olmasına rağmen, çoğunlukla korkulan bir yön, karşı aktarıma (aktarım hastadan terapiste, karşı aktarım ise terapistten hastaya yansıtılan bilinçdışı eğilimdir) “yakın” olmaktır. Karşı aktarım, her iki taraf için terapötik sürecin ilerlemesini ölçmede değerli bir araçtır. PD danışmanları stajyer doktorlar ile kimseden korkmadan ve utanmadan kendilerini rahat hissetmelerine yardım ederek karşı aktarım hakkında tartışmayı kolaylaştırırlar. Bu, BDT (Bilişsel Davranışçı Terapi), IPT (Kişilerarası Terapi) ve DBT (Diyalektik Davranışçı Terapi)’nin danışmanları için de geçerlidir. Çocuklara karşı en yaygın karşı aktarım tepkileri arasında, birinin çocuğun gerçek ebeveyne göre “daha iyi ebeveyn” olduğunu hissetmesi, oturumlarda saldırganlığı hoş göremeyişi ve çocukla çatışması ve ebeveynlerin aşırı derecede eleştirel veya hoşgörülü olduğunu hissetmesi.

Çocuğun ebeveynleri ile işbirliği, tedavi süreçlerinde beklenmedik kesintileri önlemek için çok önemlidir. Çocuğun semptomları, bastırılmış duyguların açık ifadesinin ebeveynler yüzünden zaman zaman doğru olan hassas bir tepkiyi ortaya çıkaracağı korkusunu yansıtmaktadır. Semptom veya davranış fark edilene kadar çocuk sıklıkla “mükemmel bir çocuk” olarak görülür. Ana babaların biraz şaka yolu ile “Kızımıza yardım ettiğiniz için teşekkürler. Onu bir canavara çevirdiniz.” dediği bir vakayı hatırlıyorum. Neyse ki, ebeveynlerle olan ittifak iyi kurulmuştu ve gelişimsel olarak kendi kızlarından kaynaklanan öfkenin gelişimsel açıdan ifadesine tahammül etmeyi öğrenmişlerdi.

Bir terapist olarak çocuk psikiyatristi eşsiz bir konumdadır. Psikoterapinin tüm şekillerinin farmakoterapi ile görevdaşlığı (sinerjisi), birinin diğerinden daha iyi olduğunu hissetmektense, onların birlikte kullanımı için  esneklik  söz konusu olduğunda ortaya çıkar.

Vaka Örnekleri

Aşağıda PD psikoterapisinden fayda gören çocukların özelliklerini gösteren iki vaka bulunmaktadır.

Vaka 1

J, psikoterapi için sevkinden bir ay önce babası trafik kazasında hayatını kaybeden 13 yaşındaki bir ergen çocuktur. Ölmeden önce J’nin babası sağlıklıydı ve ailesiyle iyi ilişkileri vardı. J’nin  okulda durumu iyi olmasına rağmen, annesi onu terapiye getirdi çünkü, “babası öldüğünden beri , kişiliği değişti; o okulda sınıf soytarısı oldu.”

Aile babanın ölüm haberini aldığında, J’nin dokuz yaşındaki kız kardeşinin tepkisi çok yoğundu;  “Kız kardeşimin benim özenli bakımıma gereksinim duyuyordu. O durdurulamaz bir şekilde ağladı.” dedi J. “Onlar güç vererek bana yardım ediyorlar” diye belirterek Babasının tişörtlerini okula giymeye başladı J. (Kaybedilen  babayla özdeşleşme).

J’nin,  iyi ego güçleri vardı, ortalama zekanın üzerinde, anlayışlı, empatikti  ve “Babamın ölümünün beni üzdüğünü biliyorum” diye duygularından bahsetmeye çok hevesliydi.

Seansımızda, onun sol bileğine üç saat taktığını fark ettim.

Psikiyatr: Neden üç saat?

J: Birini ailem ve diğer ikisini de arkadaşlarım bana verdi. Üçünü de takmak nezakettendir.

Psikiyatr: Sanki herkesi memnun etmek istiyor gibi görünüyorsun. (Kendi aşırı duyarlılığının bir savunma olarak yorumlanması: Daha önce başkalarına karşı öfkeli olmaktan korktuğunu belirtmişti).

J: Babam gurur duyardı. Bana elimden gelenin en iyisini yapmamı söylerdi. (Baba ile özdeşim, kendi süperego baskılarından etkilendi).

Psikiyatr: Sana rehberlik etmeye devam ettiği anlaşılıyor.

J: Babam ölmüş olsa da, onu hala hafızamda tutuyorum. Anneme veya kız kardeşime sinirlendiğim zaman, onların duygularını incitmekten korkuyorum. Dışarı çıkıp babamla konuşmaya gidiyorum. Onun ne söyleyeceğini çok iyi biliyorum.

Psikiyatr: Sanki hiç sinirlenmemişsin gibi, senin ne kadar nazik olduğun hakkında ne söyleyeceğini düşünüyorsun? (Onun agresif dürtülerinin normal öğesi ile ilgili korkusunu yorumluyorum).

J: Okula illet oluyorum. Sanırım bu yüzden soytarı gibi hareket ediyorum (iç görü).

Psikiyatr: Belki aileni ve arkadaşlarını ciddiye almıyorsun. Zaman zaman öfkeli olsan bile, seni çok seviyor olabilirler.

J: Kabul ediyorum. Babama öfkemi ifade edebilmem gerektiğini düşündüğünü biliyorum. Bunu burada yapmak güvenli hissettiriyor. Gerçekten bilmiyorum ama sanırım babam, normalde yaptığı gibi, eğer sadece kahvesini içmemiş olsaydı,  kazasını önleyebilirdi. Bence o kahvesini döktü, dikkati dağıldı ve köprüye çarptı. Ne düşünüyordu? Çocuklarını babasız bıraktığının farkında mıydı? (Kendi bastırılmış öfkesini babasına ifade etme arzusunu bana yönelttiği yer aktarımın yönü.)

Altı haftalık seanstan sonra, normal gelişimsel ergenlik etkinliklerine yeniden başladı. Artık mutluydu, artık sınıf soytarısı değildi ve akademik ve sosyal açıdan okulda mükemmelleşti.

Vaka 2

B, sağlık durumu nedeniyle değil, şiddetli kabızlıktan dolayı çocuk doktoru tarafından sevk edilen beş yaşındaki bir kızdı. Mineral yağ da dâhil olmak üzere laksatiflerin (kabızlık giderici) denenmesi sadece başarısız olmakla kalmamış aynı zamanda kendisini “utanmış ve üzgün hissettiriyordu; her yerinden mineral yağ sızdırıyordu ve bağırsak hareketi yoktu

Ailesi uyumlu ve sağlıklıydı. Baba tarafından büyükbabası zatürreden hastalandı ve kabızlığının başlamasından bir hafta önce hastaneye kaldırılmıştı. Dede daha önce tıbbi olarak sağlıklıydı ve hızlı bir şekilde iyileşti. Anne-babası “büyükbabası şimdi iyi olduğu için” bunun büyük bir stres kaynağı olduğunu düşünmüyordu.

Konsültasyon sırasında, B’nin açıkça, kabızlığının belirtisi onun psikososyal gelişimine müdahale etmeye başlayana kadar, aile ve arkadaşlarla iyi ilişkiler kuran çok parlak ve sevimli bir kız olduğu açıkça görüldü. Artık arkadaşlarıyla oynamak istemiyor ve karın ağrısı nedeniyle evine yakın durmayı tercih ediyordu. Büyükbabasının nasıl hissettiğini sık sık soruyor. Anne ve babasının kesin olarak kendi gibi hissettirmediği şekilde dedesinin, “artık komik ve budala” olmadığını düşünüyordu. Onun gelişme aşamasına dair tipik olmayan şiddetli endişelere karşı savunmasına yardımcı olan regresif (gerileyen,şiddeti azalan) anal semptomu üzerinde ayrıntılı biçimde çalışma yapmaya yardımcı olması için ona oyun terapisi önerdim. Semptomdan önce “mükemmel çocuk” olarak tanımlanmıştı.

Tedaviye başladığımızda, oldukça sıkıcı bir şekilde oynadı. Ben müdahale etmemeye ve sadece oyunu izlemeye karar verdim. Üçüncü oturumda agresif (saldırgan, kavgacı) oynamaya başladı:

B: Çöp kutusuna gir … şimdi nasıl hissettiğini biliyorsun!

Psikiyatr: Kendimi sıkışmış hissediyorum.

B: Öyle olmalıydın. Kötüydün Büyükbabanın hastaneye gitmesini sağlaması hakkında Tanrı’nın meleklerine öfkeliydin. (Onun süperego kaygılarının bana yansıması.)

Psikiyatr: Onun neden hasta olduğunu bilmiyordum. Korkmuştum.

B: Çünkü yaşlıydı ve yaşlılar ölür.

Psikiyatr: (Bu noktada, hikâyeden çekildim.) Şimdi ne söylemeliyim?

B, tedirgin bir şekilde güldü.

B: Ha ha! Çöp kutusuna sıkışıp kaldığınız için mutluyum. Kakanız sıkışmış ve kızgın duygularınızın ortaya çıkıp çöp tenekesini doldurmasından korkuyorsunuz. Sen kirlisin.

Psikiyatr: Bence çocuklar kızgın duygular yaşayabilir. Oyun oynamaya devam edelim ve belki kendini daha iyi hissedeceksin ve kakanı yapmana izin verme konusunda endişelenme.

B: Annem bana kaka ilacı verdiğinde deli oluyorum

Psikiyatr: Belki de büyükbaban hakkında Tanrı’nın meleklerine kızgın olmaktan endişeleniyorsun ve kaka yapmamaktan…

B: Evet, kaka yapmaktan korkuyorum, çünkü melekleri kızdırabilir ve onu tekrar hastaneye götürebilir!

Bir sonraki seansta mutlu görünüyordu ve “Tahmin et ne oldu? McDonalds’ta kaka yaptım. Çok fazlaydı! Daha iyi hissediyorum Meleklerin kızgın olmasının sorun olmayacağını biliyorum.

Sonuçlar

Her ne kadar genç stajyer doktorlar ve terapistler bir vakayı nasıl anlayacakları konusunda ya da vakaya nasıl müdahalede bulundukları konusunda birçok teorik seçime sahip olsalar da hatırlanması gereken önemli bir husus, yorumlarımızın yalnızca çocuğa mantıklı gelmesi durumunda faydalı olmasıdır. Bir çocuk bir kerecik anlaşıldığını hissedince, hangi dili kullanacağınız ve hangi konularda yardıma ihtiyacı olduğu konusunda bize rehberlik edecektir. Burada açıklanan vakaların her ikisinde de, J ve B kendi süper ego çatışmaları üzerinde ayrıntılı biçimde çalışma yaptılar ve kendi yaşamlarındaki gelişimsel engellemenin üstesinden gelebildiler.

Bazen, iyi sonuçlar, sadece iç görü olmaksızın sağlığa çok etkili bir kaçışı temsil eder ve karşı aktarım heyecanı söz konusu olsa da, çocuklar uyumsuz savunma mekanizmalarını değiştirmezler. Diğer zamanlarda, her psikoterapinin, ilişkisel çıkmazlar, ailedeki patoloji (hastalık durumu), psikoz eğilimli kırılgan ego işlevleri ve bazı hastalara karşı aktarım konularından kaynaklanabilecek iyi ve mutlu sonları olmadığı için psikoterapiyi küçümsüyoruz.

İyi ki vakaların çoğu, çocukların psikolojik sosyal gelişimlerini geçici olarak durduran çatışmalar yoluyla önemli kazançlar elde ettiklerini gösteren başarılı bir sonla bitiyor ve çocuklar kendi yaşlarına uygun gelişme görevlerini sürdürüyorlar

Yazar: Sergio V. Delgado, Tıp Doktoru Paulette M. Gillig, Doktoralı, Tıp Doktoru, grup editörü
Çevirmen: Jülide Yapıcı
Kaynak: ncbi

Libido Dergisi’nde yayımlanan, Libido Dergisi yazar ve çevirmenlerine ait herhangi bir yazı, çeviri, makale ve haber izin alınmadan basılı olarak ya da internet ortamında kullanılamaz, çoğaltılamaz, yayınlanamaz. İzinsiz kullananlar hakkında hukuki yollara başvurulacaktır.

 

Yazar:

1992 yılında Hacettepe Üniversitesi mühendislik fakültesi gıda mühendisliği bölümünden mezun oldum.Çeviri yapmaya mezuniyet tezimin çevirilerini yaparak başladım. Daha sonra akademik ve özel sektörde tez ve proje çevirileriyle devam ettim . Gıda üretim ve kalite kontrol sorumlusu olarak gıda sektöründe , İngilizce öğretmeni olarak eğitim sektöründe , yönetici asistanı olarak özel sektör yatırım teşvik projelerinde , akademisyen olarak üniversite meslek yüksek okullarında görev aldım.2016 yılında İstanbul Üniversitesi AUZEF felsefe bölümü ve HAYEF pedogojik formasyon programını tamamladım.